Ubezpieczenie zdrowotne powstało jako sposób ochrony ludzi przed katastrofalnymi stratami finansowymi związanymi z wydatkami medycznymi i zapewnienia, że ludzie mają dostęp do opieki. Dzięki równomiernemu rozkładowi kosztów w całej społeczności każdy członek jest chroniony przed ryzykiem finansowym związanym z poważną chorobą lub wypadkiem. Krytycy argumentują, że zasada ta została podważona przez ubezpieczenie, w którym firmy ubezpieczeniowe ustalają udział poszczególnych osób lub grup w kosztach na podstawie ich postrzeganego ryzyka, w przeciwieństwie do większej społeczności.
Ocena społecznościowa a ocena doświadczenia
Firmy ubezpieczeniowe określają procent podziału kosztów dla członków grupowego ubezpieczenia zdrowotnego na dwa sposoby. W przypadku oceny społeczności ogólne koszty leczenia grupy są szacowane na podstawie profilu regionu geograficznego, a każdy członek płaci tę samą kwotę. Z oceną doświadczenia firmy ubezpieczeniowe uwzględniają historię medyczną i przewidywane przyszłe koszty medyczne osoby lub grupy w celu ustalenia procentowego udziału kosztów. Członkowie, których oczekuje się, że mają większe wydatki na leczenie, płacą więcej w formie składek - płatności dokonywane przed kosztami leczenia. (Patrz: odniesienia 4)
Historia
W latach trzydziestych grupa nauczycieli z Texasu połączyła siły, aby stworzyć grupowy plan zdrowia o nazwie Blue Cross. Każdy członek płacił składkę, która gwarantowała im usługi szpitalne. Ten plan grupowy opierał się na "ocenie społeczności" - każdy członek płaci tę samą kwotę. Plany Blue Cross rozprzestrzeniały się w całym kraju. Wraz z rozwojem dużych firm ubezpieczeniowych w latach 50-tych, rankingi społeczności ustąpiły miejsca ocenom. Na konkurencyjnym rynku pozwoliło to firmom ubezpieczeniowym rywalizować o najzdrowszych i najtańszych członków, oferując tańsze plany z bardziej hojnymi korzyściami. Jednak dla osób starszych i chorych miało to negatywny wpływ na ich zdolność do pokrycia i zdolność do pokrycia kosztów. (Patrz: odniesienia 3)
Trendy
Avram Yedidia, ekonomista w dziedzinie ochrony zdrowia, twierdzi, że Medicaid i Medicare zostały wydane w 1965 r., Częściowo ze względu na wzrost liczby ocen doświadczanych przez kasy chorych. Osoby starsze i biedne, które mają gorsze zdrowie i wyższe koszty leczenia, nie mogły uzyskać ani pokryć kosztów opieki, co skłoniło rząd do interwencji i zapewnienia im opieki zdrowotnej. Od lat 60. większość planów PPO powołuje się na system oceny doświadczenia. HMO były wymagane w 1973 r., Aby korzystać z wspólnotowego systemu oceny - ale od 1988 r. Kongres poprawił przepisy, aby umożliwić ocenę doświadczenia. (Patrz Piśmiennictwo 5)
Ruchomości
Oceny doświadczenia są podstawą powszechnych praktyk firm ubezpieczeniowych polegających na odmawianiu ubezpieczenia osób ubiegających się o wizę w oparciu o wcześniej istniejące warunki, po upływie okresu oczekiwania przed objęciem wcześniejszych warunków oraz zrzucaniem członków w razie wypadku lub zachorowania. System oceny spowodował również trudności dla pracodawców na rynku małych grup, ponieważ koszty ponoszone przez członka w związku z wydatkami medycznymi mogą powodować znaczne wahania składek dla członków. Wiele stanów wymaga od firm ubezpieczeniowych korzystania z ratingów społeczności na rynku małych grup dla pokrycia pracodawcy.
Reforma
Ustawa o reformie służby zdrowia prezydenta Baracka Obamy stara się przeciwdziałać niektórym skutkom ocen doświadczenia. Osoby z wcześniej istniejącymi warunkami, które nie były ubezpieczone przez co najmniej 6 miesięcy, mogą dołączyć do grup wysokiego ryzyka z ograniczonymi składkami, aby zabezpieczyć się przed wygórowanymi wydatkami z kieszeni. Firmy ubezpieczeniowe mają także zakaz wydawania dzieciom ubezpieczenia na podstawie wcześniej istniejących warunków i wyrzucenia kogoś z polisy, która zachoruje, jak podaje Commonwealth Fund, polityka zdrowotna i fundacja badawcza.
