Ostatnie osiągnięcia w leczeniu SM przyniosły bardzo potrzebne nowe opcje leczenia dla pacjentów i lekarzy. Zaletą posiadania wielu leków pozwala nam stworzyć bardziej dopasowane leczenie dla każdego pacjenta i zwrócić większą uwagę na indywidualne potrzeby.
W różnych stwardnieniu rozsianym stosuje się dwie różne strategie leczenia: leczenie ostrego nawrotu i długotrwałego leczenia prewencyjnego.
Leczenie ostrego nawrotu
Ostry nawrót jest zwykle leczony steroidami, najczęściej podawanymi dożylnie lub doustnie. Wysokie dawki sterydów są stosowane codziennie przez kilka dni, a głównym celem tego leczenia jest powstrzymanie ostrego, ciągłego stanu zapalnego. Sterydy nie wpływają na same stwardnienie rozsiane, ale będą one zmniejszać czas trwania i ostrość symptomów nawrotu.
W wyniku tego leczenia objawy neurologiczne, takie jak osłabienie lub drętwienie, albo całkowicie ustępują, albo znacznie się poprawiają. Można to zaobserwować podczas kursu leczenia, a poprawa często trwa przez wiele miesięcy. Ważne jest, aby wiedzieć, że każdy nawrót ostatecznie ustanie, niezależnie od tego, czy podawane są steroidy. Dlatego nie każdy nawrót choroby będzie wymagał leczenia sterydami, a lekarze mogą leczyć tylko nawrót o znacznym upośledzeniu czynnościowym.
Leczenie doustne sterydami zwykle trwa od 10 do 14 dni; częściej sterydy podaje się dożylnie przez mały cewnik na ramieniu. O ile zaburzenia neurologiczne nie powodują unieruchomienia lub innych ciężkich objawów wymagających hospitalizacji, steroidy są zwykle podawane w centrum infuzyjnym przez trzy do pięciu dni z rzędu.
Podczas leczenia steroidami pacjenci powinni przyjmować bez recepty leki chroniące żołądek, utrzymywać odpowiednie nawodnienie i ograniczać spożycie słodyczy, ponieważ steroidy mogą zwiększać poziom cukru we krwi. Mogą również wystąpić dramatyczne zmiany w zaburzeniach nastroju i snu.
Długotrwałe leczenie
Leczenie modyfikujące chorobę w SM to długoterminowa strategia leczenia mająca na celu zapobieganie dalszym klinicznym zdarzeniom neurologicznym lub tworzenie nowych uszkodzeń mózgu widocznych w MRI. Chociaż nie ma jeszcze lekarstwa na MS, jesteśmy w stanie kontrolować chorobę z dużym sukcesem.
Wszystkie środki lecznicze stosowane w tej strategii są wyłącznie lekami zapobiegawczymi i nie mogą wpływać na jakiekolwiek wcześniejsze objawy występujące przed rozpoczęciem leczenia. Dlatego ważne jest, aby rozpocząć leczenie wcześnie, zanim zaczną się poważne zaburzenia neurologiczne.
Obecnie mamy wiele leków do wyboru, wiele z nich jest stosunkowo nowych, które różnią się podawaną częstością i sposobem, w jaki są przyjmowane:
Injectable Agents: Interferony i octan glatirameru
Leki do wstrzykiwania są dostępne na rynku od ponad 20 lat. Dwie kategorie to interferony i octan glatirameru. Oba te leki działają poprzez przesunięcie profilu odpornościowego z atakowania w kierunku ochrony układu nerwowego, ale ta zmiana nie powoduje, że pacjenci mają skłonność do częstych infekcji.
Interferony różnią się tym, jak często i sposobem, w jaki są wstrzykiwane. Począwszy od jednego wstrzyknięcia co dwa tygodnie do wstrzyknięcia co drugi dzień, interferony wstrzykuje się pod skórę lub do mięśnia. Zautomatyzowane wtryskiwacze są zwykle używane, a pacjenci są szkoleni przez pielęgniarki lub praktykujących pielęgniarki.
Działania niepożądane powodowane przez interferony są zazwyczaj łagodne i obejmują objawy grypopodobne (niewielka gorączka, bóle mięśni, bóle głowy i drgawki) występujące kilka godzin po wstrzyknięciu. Objawy te odpowiadają na leczenie acetaminofenem lub ibuprofenem.
Inne możliwe działania niepożądane obejmują zmiany skórne, zmiany nastroju (możliwe ryzyko depresji) i zmiany w czynności wątroby. Podczas leczenia interferonami funkcja wątroby i liczba komórek krwi musi być monitorowana co trzy miesiące.
Octan glatirameru wstrzykuje się pod skórę trzy razy w tygodniu. Ten lek ma bardzo małe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, ale może powodować bardziej wyraźny ból lub zmiany skórne w miejscu wstrzyknięcia. Podczas stosowania octanu glatirameru zwykle nie są wymagane badania krwi.
Dożylne czynniki: Natalizumab i Alemtuzumab
Natalizumab jest podawany w infuzji raz na 28 dni w specjalistycznym centrum infuzyjnym. Jest to na ogół dobrze tolerowany lek bez istotnych skutków ubocznych, ale wymaga wstępnego testu na obecność łagodnego wirusa zwanego wirusem JC. Wirus ten występuje u około 70 do 90 procent populacji światowej i nie powoduje żadnych problemów zdrowotnych u większości ludzi.
Leczenie natalizumabem może zwiększać ryzyko reaktywacji wirusa i wystąpienia infekcji mózgu zwanej PML. Przed rozważeniem leczenia natalizumabem pacjenci są oceniani za pomocą prostego badania krwi w poszukiwaniu wirusa JC. Pacjenci, którzy wystawili test negatywny na obecność wirusa, mogą być kandydatami do tej opcji leczenia. Jeśli leczenie natalizumabem zostanie rozpoczęte, badanie wirusa JC powtarza się co sześć miesięcy, aby upewnić się, że pacjent pozostaje ujemny. Dodatkowo testy czynności wątroby i morfologia krwi są testowane co trzy miesiące.
Alemtuzumab to najnowszy lek stosowany w SM. Podawana również w postaci wlewu, podawana w dwóch cyklach - pierwsza przez pięć dni z rzędu, a druga rok później przez trzy dni. Alemtuzumab działa poprzez tymczasowe niszczenie komórek B, pewnego rodzaju komórek odpornościowych odpowiedzialnych za zmiany w SM. Nowe komórki B, które są produkowane później, powinny być mniej agresywne i nie podatne na atak układu nerwowego.
Skutkami ubocznymi powodowanymi przez alemtuzumab mogą być natychmiastowe reakcje na wlew lub opóźnione działania niepożądane związane ze sposobem działania alemtuzumabu w organizmie. Natychmiastowe reakcje na wlew obejmują bóle głowy, wysypkę, gorączkę i nudności. Sterydy podawane z wlewem skutecznie zmniejszają te objawy.
Opóźnione działania niepożądane obejmują dysfunkcję gruczołu tarczowego, dysfunkcję nerek i zniszczenie płytek krwi, komórki krwi potrzebne do krzepnięcia krwi. Pacjenci leczeni tym alemtuzumabem będą wymagać monitorowania czynności nerek i tarczycy, a także liczby krwinek przez cztery lata po ostatniej infuzji.
Leczenie alemtuzumabem jest obecnie zalecane tylko u pacjentów z agresywną chorobą, którzy nie reagowali na dwa wcześniej stosowane leki na stwardnienie rozsiane.
Środki doustne: Fingolimod, Teriflunomid i fumaran dimetylu (BG-12)
Fingolimod jest pierwszym doustnym lekiem na SM stosowanym od 2009 r. Jest przyjmowany raz dziennie każdego dnia i jest dobrze tolerowany przez większość pacjentów bez większych skutków ubocznych. Ten lek działa przez pułapkowanie niektórych komórek odpornościowych (limfocytów) w węzłach chłonnych (zwykle miejsce, gdzie rezydują komórki odpornościowe), a tym samym zapobiega ich przenikaniu do mózgu i powodowaniu ataków SM. Podczas gdy tylko niektóre komórki układu odpornościowego są uwięzione, ogólne ryzyko infekcji ogólnych nie wzrasta.
Chociaż nie ma większych skutków ubocznych po rozpoczęciu leczenia, istnieje kilka warunków, które należy sprawdzić przed uruchomieniem fingolimodu. U niektórych pacjentów zmniejszenie częstości akcji serca i ciśnienia krwi może nastąpić zaraz po zażyciu pierwszej tabletki.
Pacjenci planujący rozpoczęcie stosowania fingolimodu będą potrzebować kontroli EKG i ciśnienia krwi. Fingolimod nie jest dozwolony u pacjentów z określonymi chorobami serca. Ponieważ zmiana w biciu serca zwykle ma miejsce krótko po zażyciu pierwszej tabletki, pacjenci są monitorowani przez sześć godzin w dniu rozpoczęcia leczenia. Monitorowanie odbywa się w klinikach specjalnie wyposażonych i obsługiwanych przez odpowiedni personel do obsługi wszelkich powikłań.
Konieczne jest również badanie wzroku przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co trzy do sześciu miesięcy w pierwszym roku. Testy czynności wątroby i morfologia krwi są również monitorowane co trzy miesiące.
Teriflunomid był stosowany w MS od 2012 r. Przyjmuje się raz dziennie, działa poprzez zmniejszenie produkcji niektórych komórek odpornościowych odpowiedzialnych za ataki MS. Chemicznie teriflunomid wiąże się z leflunomidem, lekiem stosowanym w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów.
Główne działania niepożądane spowodowane tym czynnikiem to ból brzucha, nudności i możliwość pogorszenia czynności wątroby. Inne możliwe działania niepożądane obejmują reaktywację przewlekłej gruźlicy, niewielkie przerzedzenie włosów przez pierwsze 30 dni oraz biegunkę i wymioty. Teriflunomid utrzymuje się w organizmie nawet po zaprzestaniu leczenia, a to może trwać nawet dwa lata.
W niektórych sytuacjach teriflunomid musi zostać usunięty za pomocą prostej procedury zwanej procedurą eliminacji. Stosując inny lek o nazwie cholestyramina (tradycyjnie stosowany w leczeniu wysokiego cholesterolu) przez 11 dni, resztkowy teriflunomid jest wiązany i eliminowany. Z wyjątkiem nieprzyjemnego smaku, cholestyramina nie stanowi dodatkowego zagrożenia dla pacjentów. Podczas leczenia teriflunomidem testy czynności wątroby są sprawdzane co miesiąc przez pierwsze sześć miesięcy, a następnie co trzy miesiące; liczba krwinek jest również sprawdzana co trzy miesiące.
Fumaran dimetylu (BG-12) to najnowszy doustny lek dostępny dla pacjentów z SM. Podobnie jak teriflunomid, jest on także chemicznie powiązany z innym lekiem stosowanym w Niemczech w leczeniu łuszczycy. BG-12 jest przyjmowany dwa razy dziennie i jest uważany za skuteczny przeciwko stanom zapalnym, kluczowemu procesowi w SM.
Dwa główne działania niepożądane obserwowane podczas badań klinicznych to skutki uboczne układu trawiennego i zaczerwienienie skóry. Działania uboczne układu trawiennego obejmują bóle brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia i ewentualnie biegunkę.
Płukanie skóry jest niewygodnym, ale nie niebezpiecznym efektem ubocznym powodującym krótkotrwałe zaczerwienienie skóry i prawdopodobnie uczucie swędzenia. Przyjmowanie BG-12 z jedzeniem znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia obu tych działań niepożądanych. W rzadkich przypadkach BG-12 może również powodować znaczący do umiarkowanego spadek liczby limfocytów. Zwykle monitorowanie obejmuje pełną morfologię krwi i testy czynności wątroby co trzy miesiące.
Dwa z doustnych środków, fingolimod i BG-12, zostały niedawno połączone z kilkoma przypadkami postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML). Podczas gdy zmniejszona liczba limfocytów przez długi czas wydaje się być wspólnym mianownikiem w przypadkach BG-12, sytuacja nie jest tak prosta w przypadkach fingolimodu, ponieważ ten lek zmniejszy liczbę limfocytów u wszystkich pacjentów.
Wciąż uważane za rzadkie zdarzenie dla obu tych leków, jak ten fakt zmieni strategię leczenia dla pacjentów z SM, wciąż nie jest ustalany przez europejskie ani amerykańskie agencje regulacyjne. Obecnie rozważa się częste kontrole liczby limfocytów (co trzy zamiast sześciu miesięcy), jak również zmiany w leczeniu BG-12, jeśli niski odsetek utrzymuje się dłużej niż sześć miesięcy.
